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四川省卫生和计划生育委员会 四川省财政厅 关于下发2014年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知 川卫办发〔2014〕133号

【发布日期:2015-01-30 】 关闭

四川省卫生和计划生育委员会  四川省财政厅

关于下发2014年新型农村合作医疗

统筹补偿方案指导意见的通知

 川卫办发〔2014〕133号

各市(州)、扩权县卫生局、财政局,新农合省级定点医疗机构:

为进一步加强新农合基金管理,提高基金使用效率和参合群众受益水平,推进新农合制度建设,现就2014年新农合统筹补偿方案提出以下意见,请各地认真组织实施。

一、基本原则

坚持以收定支,收支平衡;坚持以住院补偿为主,兼顾门诊受益面;坚持方案相对统一,分类指导;坚持分级医疗与便民利民相结合;坚持多种支付方式改革创新,控制医药费用不合理增长。

二、具体内容

(一)合理分配和使用基金。

新农合基金分为住院统筹基金、门诊统筹基金(含普通门诊、特殊病种大额门诊和一般诊疗费支付资金)、风险基金和大病医疗保险基金。门诊统筹基金提取比例原则上控制在年度筹资总额扣除补提风险基金后的25%以内;大病医疗保险按照省发改委等部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见(试行)》(川发改社会〔2013〕302号)有关规定执行。

(二)明确基金补偿范围。

新农合基金只能用于参合群众的医疗费用补偿和购买大病医疗保险支出。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1.属于公共卫生服务范畴的;

2.应当由第三方承担的(含应由工伤保险支付的);

3.因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;

4.在境外就医的;

5.超出国家和四川省基本药物目录、四川省新农合用药目录、四川省新农合诊疗服务项目范围的。

(三)完善住院补偿规定。

1.起付线和补偿比。为合理引导病人到基层医疗机构就医,切实减轻大病患者医疗费用负担,对住院医疗费用补偿政策调整如下:

医疗机构级别

起付线(元)

补偿比例(%)

乡镇卫生院

100

90

县级定点医院

200

82

市级定点医院

500

65

省级定点医院

700

55

省外非定点医院

1000

45

2.最高支付限额。最高支付限额全年累计计算,包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿等。2014年各地最高支付限额每人每年不得低于10万元。

3.重大疾病保障。农村居民重大疾病医疗保障工作按照《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案(试行)》(川卫办〔2013〕7号)执行。大病医疗保险试点地区,其补偿政策按相关政策执行。

4.住院分娩补偿。为鼓励农村孕产妇住院分娩,对参合农村孕产妇给予适当补偿。结合农村孕产妇专项补助项目的实施,农村孕产妇住院分娩后,先执行专项补助,剩余部分再由新农合基金按补偿标准报销。

5.母(父)婴共享补偿。新农合年度缴费结束后(即2月底后)出生的婴儿,其出生当年患病可凭母(父)亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明,享受统筹地新农合补偿政策。

6.保底补偿政策。参合人员在新农合定点医院住院或按程序转诊至省外各级医院住院治疗,实际补偿比例明显偏低的,各市(州)要结合基金运行情况确定保底补偿比例。

(四)完善门诊统筹制度。

门诊统筹基金实行年度总额控制,主要用于普通门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿和乡镇卫生院、村卫生室一般诊疗费补偿,以及县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿。

1.普通门诊统筹补偿:乡镇卫生院和村卫生室门诊补偿比例控制在60%左右。

2.特殊病种大额门诊补偿:各市(州)要根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用等数据,结合新农合基金承受能力合理确定新农合补偿的门诊特殊病种(一般应不少于20种),并制定具体补偿办法,明确病人鉴定、补助程序及监督管理措施。

3.一般诊疗费补偿和县级公立医院实施取消药品加成改革后的政策性补偿按有关规定执行。

(五)深化支付制度改革。

各地要进一步完善支付制度改革措施和方法,细化综合考核方案,根据日常考核结果动态调整各医疗机构预付总额,不断完善支付制度改革监测评价制度,准确掌握住院病人流向、医疗机构补偿资金流向、基金支出等变化情况,切实加强对新农合运行情况的分析监测。

在总额预付基础上,进一步扩大按病种付费病种范围,积极探索按病种付费与按床日付费相结合的混合支付方式,促进医疗机构加强自我管理,规范医疗行为,切实控制医疗费用不合理增长,提升参合人员受益水平,保障新农合基金安全。

三、有关要求

(一)实行分级诊疗及双向转诊制度。

各地要按照《四川省卫生厅关于规范分级医疗服务工作的通知》(川卫办发〔2013〕68号)有关规定执行,完善县外转诊和备案制度,越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销(急诊除外)。

农村居民重大疾病患者(包括儿童白血病、先心病等20类重大疾病)转诊审批手续按《四川省提高农村居民重大疾病医疗保障水平工作实施方案(试行)》(川卫办发〔2013〕7号)相关规定执行。

(二)各市(州)要统一制定补偿方案。

基金结余过大或面临透支风险的市(州),可对市级(含市级)以下定点医疗机构的住院起付线和补偿比例做统一适当微调:起付线控制在省上方案的100元以内、补偿比例控制在5个百分点以内。

各地要科学制定统筹补偿方案,确保统筹基金累计结余不超过当年筹资总额的25%。

(三)进一步加强对定点医疗机构的监管。

各级新农合管理经办机构要切实加强对定点医疗机构的管理,通过探索双向转诊、支付方式改革等措施有效控制住院费用的过快增长,降低住院率,确保基金安全平稳运行。

(四)加快推进新农合信息化建设进程。

各级新农合管理经办机构和定点医疗机构要加强信息系统的日常管理与维护,不断完善相关功能,确保相关数据和基本信息传输畅通。各市(州)要加快信息化建设进程,确保年内实现省内新农合异地就医即时结报,确保做到全省实时监管、便民利民。

           省卫生计生委        省财政厅

                              2014年5月5日