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四川省卫生计生委 四川省财政厅关于调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知 川卫办发〔2014〕296号

【发布日期:2015-01-30 】 关闭

四川省卫生计生委  四川省财政厅关于

调整新农合报销规定推进分级诊疗工作的通知

 川卫办发〔2014〕296号

各市(州)卫生局、财政局,扩权县卫生局、财政局,新农合省级定点医院:

为切实加强新农合基金管理,保障基金安全,提高基金使用绩效,充分发挥新农合制度杠杆作用,推动分级诊疗制度的建立和实施,推进解决群众“看病难、看病贵”问题,现将有关事项通知如下:

一、建立健全新农合基层首诊和双向转诊制度

(一)基层首诊与双向转诊。

我省参加新农合群众就医时,应做到基层首诊,在县域内的以下医疗机构就诊均视为基层首诊:村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院(社区卫生服务中心)、县级公立医院(市辖区的区级公立医院)、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。

因病情需要须转入上级定点医院住院治疗,应由下级定点医院出具转院证明;病情缓解后,经上级定点医院出具转院证明,转入下级定点医院康复。

(二)双向转诊医疗费用报销。

转入上级新农合定点医院治疗的患者,住院起付线仅补差额部分;转入下级新农合定点医院治疗的患者,住院起付线不再另外收取;相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。

(三)越级转诊医疗费用报销。

越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销。在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的,可先行入院,但报账时须提供转院手续,否则视为自动放弃新农合报销权益,发生的医疗费用不予报销。因急诊(特指急诊抢救住院患者)越级诊治的患者,须由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。

(四)外出务工、探亲等人员医疗费用报销。

在外出务工、探亲等人员患病,也应做到基层首诊,并自入院次日起5个工作日内向参合地新农合管理经办部门报告,办理登记备案手续。

在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院,出院后在医院窗口办理补偿报销。在未实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院,出院后凭务工证明(工作单位出具)或探亲证明(亲属居住地社区居委会或村委会出具)、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件(复印件需加盖就诊医院医务部门公章)、参合证、患者或代办人身份证(特殊情况可用户口簿)、统筹地新农合管理经办部门规定的其他材料到参合地指定窗口办理新农合补偿;县级以上医院住院参合患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。

未按规定向参合地新农合管理经办部门报告备案和执行逐级转诊的患者所发生医疗费用新农合不予报销。

二、实行新农合住院补偿费用总额预付分类管理制度

(一)基金划分。

新农合统筹基金分为三个部分:一是结余基金(含风险基金)。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的l5%(含风险基金)。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%(含风险基金)。二是门诊统筹基金。原则上控制在年度筹资总额扣除补提风险基金后的25%以内,其支出包括普通门诊、特殊病种大额门诊、一般诊疗费及县级公立医院实施取消药品加成后的门(急)诊诊查费等。三是住院统筹基金。即为扣除上述结余基金、门诊统筹基金等部分后的剩余基金。

(二)预算管理。

实行新农合住院补偿基金总额控制的地区,要根据上一年度定点医疗机构的实际发生情况,结合新农合年度筹资标准、补偿标准等因素综合确定当年对定点医疗机构的总额预算额度。

原则上对中央和省级定点医院基金补偿总量实现“0”增长;对市级定点医院基金补偿总量增长控制在5%左右;对县、乡两级定点医院基金补偿总量增长可达15%左右。三州及边远少数民族地区市、县两级定点医院基金补偿总量在上述幅度基础上可适度提高。

(三)基金拨付。

年度基金预算实行“分期预拨、年终结算”的方式支付,按月或按季度将每月(季度)70%左右的预算额度预拨给定点医疗机构。年终结算前,应对定点医疗机构进行全面考核,根据全年住院人次、次均住院费用、实际补偿比例等关键指标的合理性和其他重点指标的考核结果,最终确定当年基金应支付的合理额度。

三、进一步加大新农合相关政策宣传力度

新农合患者基层首诊、双向转诊等政策规定,自2014年10月1日起施行。各地新农合管理部门务必按照相应管理权限,及时在报刊、电视台等媒体及新农合定点医院显著位置进行政策宣传或公告;同时,按照《四川省新型农村合作医疗知识手册(样本)》,结合当地工作实际,完善内容并广泛宣传;有条件的地区,可结合自身条件,进一步拓宽宣传渠道,确保相关政策家喻户晓。

在2015年新农合筹资环节中,要面对面地与参合群众就分级诊疗特别是与之配套的新农合报销政策进行宣传,确保参合群众对政策调整的知情权。结合《新型农村合作医疗证》存量情况,逐步将分级诊疗、新农合报销政策、参合群众权力义务等作为新印制《新型农村合作医疗证》附录的内容,将宣传融入新农合日常工作。

 

附件:四川省新型农村合作医疗知识手册(样本)

 

 

 

四川省卫生计生委        四川省财政厅

                            2014年9月12日