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关于下发2012年新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见的通知 川卫办发〔2012〕102号

【发布日期:2015-01-30 】 关闭

关于下发2012年新型农村合作医疗

统筹补偿方案指导意见的通知

 川卫办发〔2012〕102号

各市(州)卫生局、财政局:

为进一步巩固完善新型农村合作医疗制度,逐步建立与农村经济社会发展和农民基本医疗需求相适应的新农合补偿模式,不断提高新农合基金的运行效益和参合农民的受益水平,按照国务院医改重点工作安排及卫生部、财政部《关于进一步加强新型农村合作医疗基金管理的意见》(卫农卫发〔2011〕52号)文件的要求,结合2012年新农合筹资标准的提高以及我省2011年新农合运行的实际情况,省卫生厅、财政厅制定了《2012年四川省新型农村合作医疗统筹补偿方案指导意见》,请各地结合实际,认真组织实施。

一、人均筹资标准

2012年新农合筹资标准为290元(每人每年,下同),参合农民个人缴费50元,各级财政补助240元,其中:中央财政补助156元,地方财政补助84元,具体省级补助标准另文下发。鼓励有条件的地区提高新农合筹资水平,让群众更多受益。

二、基本原则

(一)以收定支、收支平衡、略有结余,当年统筹基金结余不得超过当年筹集的统筹基金总额15%(含风险基金),统筹基金累计结余控制在当年筹集的统筹基金总额25%以内。

(二)以住院补偿为主,兼顾门诊受益面,引导参合农民合理就医。

(三)相对统一,分类指导,规范运行。

三、基金分配及使用范围

新农合基金应按照《新型农村合作医疗基金财务制度》和新农合其他相关制度规定的项目和标准执行,只能用于参合农民医药费用的补偿,不得用于经办机构工作经费等。

新农合当年筹集的基金与历年结余统筹基金全部纳入当年统筹基金预算,其使用范围划分为以下三个部分:

(一)门诊统筹基金。

门诊统筹基金按当年筹集基金总额扣除上缴风险基金后的25%以内提取(具体比例由各统筹区确定),主要用于普通门诊医疗费用、特殊病种门诊大额补偿和门诊一般诊疗费支付。

各地根据当地特殊病种患病率、门诊就诊率、门诊医疗费用等因素提取一定数额的基金,用于特殊病种门诊大额费用补偿。

参合农民在定点乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)发生的一般诊疗费,新农合基金支付统一确定为每人次10元,全部纳入补偿范围;在定点村卫生室发生的一般诊疗费,新农合基金支付统一确定为每人次3元,全部纳入补偿范围。一般诊疗费支付基金实行总额预付,按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准,并结合当地实际,适度考虑增减因素,以“总额预算、分期支付”的办法支付。

(二)风险基金。

风险基金分年度从新型农村合作医疗基金中按比例提取。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10%,风险基金占当年统筹基金总额的比例达不到10%的应补充提取,达到10%的不得再继续提取。

(三)住院统筹基金。

住院统筹基金用于参合农村居民住院补偿。开展支付方式改革试点的地区,可按上一年度定点医疗机构的实际发生情况,并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。

四、补偿方案

(一)补偿比例。

为进一步提高保障水平,确保新农合政策范围内的住院费用报销比达到医改目标任务,原则上各地乡镇定点医疗机构报销比例不低于85%,县级定点医疗机构报销比例不低于80%,市级定点医疗机构报销比例不低于70%,省级定点医疗机构报销比例不低于60%,县外非定点医疗机构报销比例不低于50%。

(二)起付线。

根据各定点医疗机构的次均住院医药费用水平分别设置不同的起付线。原则上乡镇卫生院为100元,县级医疗机构为200元,市级定点医疗机构为500元,省级定点医疗机构为700元,县外非定点医疗机构为800元。

(三)最高支付限额。

最高支付限额全年累计计算,包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿,每人每年不得低于10万元。

(四)门诊统筹。

2012年全省范围内全面实行门诊统筹。门诊统筹定点医疗机构原则上暂定为乡镇卫生院、村卫生室(站)以及社区卫生服务中心(站),各地要合理确定各级医疗机构的补偿比例,原则上不得低于60%,引导农民就近就医。

各地要继续扩大门诊特殊病种范围,扩大参合农民受益面。各地应结合当地实际情况,确定具体病种和补偿比例。原则上特殊病种数量不低于20种。

各地不再提取家庭账户基金,对于历年结转的家庭账户余额,可引导农民通过支付门诊费用中的自付部分逐步消化,不得采取简单粗暴的方法强迫参合农民消化家庭账户余额,更不能用家庭账户余额充抵农民个人缴费。

(五)住院报销范围。

下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围:

1.属于公共卫生服务范畴的;

2.应当由第三方承担的;医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由新农合基金先行支付。新农合基金先行支付后,有权向第三人追偿。

3.因自杀、酗酒、吸毒、自残、斗殴造成的;

4.在境外就医的;

5.超出新农合基本用药目录、基本诊疗项目范围的。

(六)重大疾病补偿。

根据国家统一部署,在开展提高农村儿童白血病、先心病保障水平的基础上,各地应将乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、耐多药肺结核、重性精神病、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂、艾滋病机会感染等病种纳入重大疾病保障范围,切实减轻农民负担。

(七)住院分娩。

为鼓励农村孕产妇住院分娩,对参合农村孕产妇给予适当补偿,民族地区可提高补偿标准。结合农村孕产妇专项补助项目的实施,农村孕产妇住院分娩后,先执行专项补助,剩余部分再由新农合基金按照规定予以报销。

(八)合理使用基金。

基金结余率过高的县(市、区)要认真分析原因,有针对性地调整补偿方案,不应将二次补偿作为常规性补偿模式。如确需进行二次补偿等非正常医疗补偿工作,需经市(州)新农合管理机构审批同意后方可执行;存在基金超支风险的地区,要认真分析原因,加强住院率的控制和医疗费的监控,必要时要调整统筹补偿方案,保证基金安全。

五、推进支付方式改革

各地要结合本地实际,在科学测算的基础上,积极探索多种形式的支付方式改革,制定实施方案,确定适应不同层次医疗机构、不同类型服务的支付方式,用总额预付、按病种、按服务单元、按人头等支付方式替代按项目付费,从而推动医疗机构规范服务,控制医疗费用的不合理增长,提高医疗服务水平和医疗保障水平。

各地在推进支付方式改革时,要认真测算医疗费用水平,确定限价标准,建立和完善医疗质量控制体系。充分考虑支付方式改革方案与现有补偿方案的差异,认真制定方案,做好与现有方案的衔接,确保参合农民受益水平。

六、定点医疗机构

(一)实行定点医疗机构等级互认制。

在全省范围内定点医疗机构实行同等级互认,凡经县级及以上卫生行政部门审核认可的新农合定点医疗机构在全省范围内互认,作为当地新农合定点医疗机构,并按照当地规定的同级别新农合定点医疗机构补偿比例下调10个百分点进行补偿。

(二)控制补偿范围外的医疗费用比例。

各地要进一步加强对定点医疗机构的管理,各级定点医疗机构必须执行《四川省新型农村合作医疗基本用药目录》(川卫办发〔2011〕616号)和诊疗服务报销范围的规定,严格控制报销范围外的医药费用,特殊情况必须使用目录外药品和超出诊疗服务报销范围的项目时,要征求患者或患者家属的意见并在《使用自费药品、诊疗项目同意书》上签字。省级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的15%;市级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的10%;县级定点医疗机构补偿范围外的医药费用不得超过医药总费用的8%。超出部分由医院自行承担,病人在住院期间不得产生本院门诊医药费用。

(三)加强定点医疗机构的监管。

县合管办要实行定点医疗机构准入制度,建立定点医疗机构公开监督、投诉举报、违规处罚机制。切实加强对定点医疗机构的监管,严格实行次均住院费用及补偿范围外的医药费用超比例月扣惩制度,有效监控住院人数和次均住院费用的不合理增长。

七、其他要求

(一)全面开展出院即报。

在全省范围内大力推进省、市定点医疗机构出院即报工作,不断完善出院即报工作程序,规范运作流程,加强服务监管,提高服务质量,方便参合农民看病就医和结算补偿,保证新农合基金合理使用。

(二)加快信息化建设。

各级新农合经办机构要将信息化水平作为定点医疗机构的重要条件,要督促定点医疗机构按照要求,尽快完成医疗机构与省级新农合平台的对接,要加强信息系统的日常维护和管理,不断完善相关功能,确保基本信息和相关数据传输畅通。

(三)对基金结余较大的民族地区,可适当下调起付线,提高报销比例。

(四)各地要根据指导意见精神,结合当地实际,合理制定实施方案,确保政策范围内补偿比例达到75%。

 省卫生厅        省财政厅 

二○一二年二月二十四日