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四川省新型农村合作医疗知识手册

【发布日期:2016-12-01 】 关闭

  一、什么是新农合制度? 

  新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。 

  二、参加新农合有何好处? 

  俗话说“不怕穷,就怕病”。新农合制度是党和政府为减轻农民群众“因病致贫、因病返贫”现象,提高其健康水平而设计的一项惠民制度。参合了,个人看病有保障,个人无病做善事。从目前筹资和补偿标准看,个人缴费是小块,政府补贴是大头,年度最高补偿达十万元。 

  三、哪些人可以参加新农合?  

  常住户籍在农村的群众均可自愿参加,并以家庭为单位参加户籍地新农合制度;外出务工人员凭参加就业地职工医疗保险和城镇居民医疗保险的凭证,不再参加户籍地新农合制度。 

  四、新农合患者首次门诊应到哪里去看病?门诊医疗费用如何报销? 

  常见病病人门诊应做到基层首诊,在以下医疗机构就诊均视为基层首诊:村卫生室(社区卫生服务站)、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院(社区卫生服务中心)、县级公立医院(市辖区的区级公立医院)、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构。 

  就诊时主动出示参合证,其门诊医疗费报销额度受年度最高报销额限制。 

  患特殊疾病(具体病种以参合地公布的补偿方案为准)参合患者门诊治疗应按规定到乡或县新农合经办机构申请、备案,并到指定医疗机构就诊,相关门诊费用按规定比例报销。 

  五、新农合患者应到哪里去住院?住院费用如何报销? 

  参合患者住院应做到基层首诊。因病情需要须转入上级新农合定点医院治疗,应由所住院医疗机构出具转院证明。患者凭转院证明、本人身份证(特殊情况可用户口簿)、参合证等证件和医院规定资料办理入院。住院时所用姓名必须与身份证、参合证等内容相符合。 

  新农合年度缴费结束后出生的婴儿,其出生当年患病可凭母(父)亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明或户口证明,享受统筹地新农合补偿政策。 

  患者康复出院,凭住院结算发票、参合证、患者或代办人身份证(特殊情况可用户口簿)等相关手续到医院新农合窗口办理报销手续,签字确认后领取新农合报销款。 

  六、双向转诊患者住院费用如何报销? 

  因病情需要,由下级新农合定点医院出具转院证明,转入上级定点医院治疗;病情缓解后,经上级新农合定点医院出具转院证明,转入下级定点医院康复。凡转入上级新农合定点医院治疗的患者,住院起付线仅补差额部分;转入下级新农合定点医院治疗的患者,住院起付线不再另外收取;相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。 

  越级诊治未履行转院手续的原则上不予报销。在下级医院诊治患者因病情紧急未能及时办理转院手续的,可先行入院,但报账时须提供转院手续,否则视为自动放弃新农合报销权益,发生的医疗费用不予报销。因急诊越级诊治的患者,须由收治医疗机构出具急诊病情证明书方可报销。 

  患者出院后凭转诊证明、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件(复印件需加盖就诊医院医务部门公章)、参合证、患者或代办人身份证(特殊情况可用户口簿)、统筹地新农合管理部门规定的其他材料在就诊定点医院指定窗口办理新农合报销。 

  七、异地务工、探亲等患者住院费用如何报销? 

  在外地务工、探亲等人员患病,也应做到基层首诊,并自入院次日起5个工作日内向参合地新农合管理经办部门报告,办理登记备案手续。 

  在实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院,出院后在医院窗口办理补偿报销。在未实现新农合异地就医即时结算的定点医院住院,出院后凭务工证明(工作单位出具)或探亲证明(亲属居住地社区居委会或村委会出具)、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件(复印件需加盖就诊医院医务部门公章)、参合证、患者或代办人身份证(特殊情况可用户口簿)、统筹地新农合管理经办部门规定的其他材料到参合地指定窗口办理新农合补偿;县级以上医院住院参合患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。 

  未按规定向参合地新农合管理经办部门报告备案和执行转诊的患者所发生医疗费用新农合不予报销。 

  八、重大疾病有何报销政策? 

  儿童急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病和先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭、先天性肺动脉瓣狭窄等6种疾病患者,在定点医疗机构救治且符合民政救助条件的,新农合按定(限)额费用标准全额报销;非民政救助对象患者按定(限)额费用标准的85%给予报销。 

  终末期肾病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等18种重大疾病在定点医疗机构救治,新农合按定(限)费用标准的70%(三级医院)或75%(二级医院)给予报销。 

  儿童苯丙酮尿症患者在定点医疗机构救治,新农合按限额费用标准的70%给予报销。 

  九、大病医疗保险有何补偿政策? 

  城乡居民大病医疗保险(含新农合大病医疗保险),参合人员在新农合普通补偿政策基础上,个人合规医疗费用负担超过一定标准(具体以统筹地公布方案为准)的部分,承办大病医疗保险的商业保险公司将按规定比例再次给予报销。 

  十、参加新农合同时参加其它保险能否报销? 

  参加新农合同时参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的患者,按照国家财政部解释,因均有财政补助,群众只能选择一方参保、一方受益。 

  参加新农合同时参加商业保险的患者,双方均可补偿报销,但新农合管理部门需收取住院结算票据原件。 

  十一、参合人员不得有哪些行为? 

  参合人员不得出租、出借参合证;不得伪造医疗文书、证明或票据;不得隐匿、销毁证据,干扰新农合调查工作。对上述行为,统筹地新农合管理部门有权取消当年度受益资格,情节严重涉嫌违法违纪的,移交司法部门处理。 

    

  温馨提示:上述涉及的具体补偿政策和要求,均以统筹地公布的补偿方案为准。