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四川省人体器官移植医师执业资格认定表格

【发布日期:2016-12-27 】 关闭

  

附表1

四川省人体器官移植医师执业资格申请及审查表

姓名

 

性别

 

年龄

 

职称

 

工作医院

 

医院级别

 

执业类别

 

从事本专业年限

 

单位电话

 

邮编

 

住址电话

 

手机

 

执业医师证号

 

拟申请开展器官移植类别(勾选)

肝脏移植

作为术者近五年开展数量(例数)

肝脏移植

 

肾脏移植

肾脏移植

 

心脏移植

心脏移植

 

肺脏移植

肺脏移植

 

小肠移植

小肠移植

 

胰腺移植

胰腺移植

 

其他(注明):

其他:(注明)

 

(时限单位专业职称)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

所在单位意见:

 

 

 

 

 

 

 (公章)